今回の申込は(This application is for) 新規入会 New Application 変更 Changing

氏名(name): 姓(Surname) 名(Given name)
フリガナ(Reading in KATAKANA): セイ メイ

住所(建物名、部屋番号など):
番地及び通り(No &Street):
地域(Suburb):  市(City):
電話(Phone):   携帯(Mobile):  
電子メール(E-mail):

＊家族会員として申込をされる場合は、ご家族の名前(フリガナ)他を以下にご記入下さい。
(If you are applying for Family Member, please fill in the following)
家族会員氏名(フリガナ)と生年月日
(Family member's name and Date of Birth-Optional)
1.  (  )  生年月日(DOB):
2.  (  )  生年月日(DOB):
3.  (  )  生年月日(DOB):
4.  (  )  生年月日(DOB):
5.  (  )  生年月日(DOB):
＊生年月日はオプションです。

会員タイプ: 単身会員 家族会員 1年限定会員 海外会員 賛助法人会員 賛助特別会員
補習校利用: なし 利用する （補習校利用の場合は家族会員となります）

支払方法: 小切手送付 銀行振り込み

支払金額:$  支払（予定）日: 

入会金：＄20.00、家族会員年会費：＄80.00、単身会員年会費：＄50.00 1年限定会員：＄30.00、海外会員：＄110 賛助法人会員：＄480.00、賛助特別会員：＄240.00 ＊ 新年度は7月からで9月以降入会の方は、入会月も含めて家族会員なら1か月＄8、単身が＄5です。 （例：1月に入会、＄8ｘ6か月分＝＄48プラス入会金＄20） ＊ 小切手の宛先は、JAPANESE SOCIETY OF AUCKLANDです。 ＊ 現金の送金はご遠慮願います。 ＊ 送付先は、Japanese Society of Auckland, PO Box 571, Auckland お問い合わせ：事務局 Eメール： info@jsa.org.nz